2020 年度新知答主
各省、自治区、直辖市人民政府，以及国务院各部委和直属机构，如需了解更多信息，请参阅：医疗保障基金(简称医保基金)是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。为了保障医保基金的安全运行，提高基金使用效率，规范医疗服务行为，减轻群众看病就医的负担，加强医保基金使用常态化监管是十分重要的。为了进一步贯彻落实党中央和国务院的决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，经国务院同意，现提出以下意见。
医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，经国务院同意，现提出以下意见。
一、总体要求(一)
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，我们应认真践行以人民为中心的发展思想。在新的发展阶段，我们要全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，推动高质量发展。同时，我们要扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任。此外，我们还要加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制。最终，我们要加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为。我们要坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
二、明确各方责任。
(一)强化医保行政部门的监管责任。各级医保行政部门应加强对医保经办机构签订、履行医保协议的情况进行监督，以促进医保经办机构业务的规范化。同时，要加强对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，而省级医保行政部门则负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门则要落实好常态化监管任务。
(二)强化医保经办机构的审核检查责任。各级医保行政部门应督促医保经办机构建立完善的业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。医保经办机构应提高日常审核能力，加强对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。此外，医保经办机构还应对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况进行核查。在作出中止或解除医保协议等处理时，应及时向医保行政部门报告。对于发现或接收的问题线索，应及时移交处理。
(三)强化定点医药机构的自我管理主体责任。定点医药机构应建立完善的医保基金使用内部管理制度，合理规范使用医保基金，并明确专门机构或人员负责医保基金使用管理工作。应按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，并及时开展自查自纠，以确保医保基金使用合法合规。同时，应配合医保部门的审核和监督检查。此外，定点医药机构还应加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。在紧密型医联体中，牵头医疗机构应落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。
(四)强化行业部门的主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门应按照职责分工，落实相关监管责任。重点关注过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强对医药机构的监管，规范医药服务行为，强化医务人员的职业操守和职业道德教育。加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。对于那些虽然未纳入医保协议管理，但与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用且应落实监管责任的机构等，应按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。
(五)强化地方政府的属地监管责任。地方各级人民政府应在其管辖范围内对医保基金的使用常态化监管工作承担领导责任，负责统筹协调区域内各部门的资源，形成监管合力。应进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。
三、实现常态化监管。
(一)推进飞行检查常态化。建立完善的部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置。建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度，发挥飞行检查带动引领作用。用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题。及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。 这样修改后，文章更加通顺流畅。希望对你有所帮助。
(二)推进专项整治常态化。加强跨部门综合监管的合力，协调联动医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等相关部门，常态化开展专项整治行动，针对重点领域、重点机构和重点行为进行重点关注。加强部门之间的数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。将专项整治工作成果转化为有效的查办经验和监管规范标准，促进医药服务价格和医保支付政策的完善，并建立健全相关机制。
(三)推进日常监管常态化。我们正在研究制定医保基金使用日常监管办法，并完善工作机制，以提高日常监管的规范化水平。我们将制定明确的监督检查事项清单和检查工作指南，并合理制定年度监督检查计划，加强对数据指标异常的定点医药机构的现场检查，以及对上级部门交办的问题线索和举报投诉涉及的定点医药机构进行现场核查。我们将依法依规处理。同时，我们将强化医保经办支付环节费用的审核，并落实日常核查全覆盖。
(四)推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分利用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提高精准化和智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
(五)推进社会监督常态化。我们将进一步完善举报投诉机制，通过全国医保基金举报投诉管理系统畅通投诉渠道，规范处置流程，并严格核查处理。我们将落实举报奖励制度，以调动全民参与医保基金使用监督的积极性。我们将持续开展典型案例曝光，以强化警示震慑。我们还将探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，以鼓励社会监督。
四、完善制度机制，加强监管。
(一)完善监管制度机制。进一步完善上下联动、交叉检查的工作机制，解决同级监管的难题。建立抽查复查、倒查追责的工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段，分类施策。对于主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
(二)完善部门协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门之间的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
(三)建立完善的信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业和人员的信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制。将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩。推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构在资金结算等方面采取惩戒措施;对相关责任人员，中止医保支付资格;对失信医药企业，采取处置措施;对失信参保人员，暂停医疗费用联网结算等。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。
(四)建立异地就医跨区域监管工作机制。创新监管方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，明确就医地和参保地监管责任。各级医保行政部门应将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，以防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。
(五)建立完善的重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，加强预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提高各级医保行政部门应对重大事项的能力。对于未能落实医保基金监管政策、出现严重问题或存在重大风险隐患的医保基金监管政策，国家医保局可以采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门和定点医药机构等严格履行责任并抓好整改落实。
五、加强保障措施。
(一)加强组织实施。各地区各相关部门应充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。
(二)提高监管能力。各地区各相关部门应增加人员、车辆、装备、技术和经费等方面的支持，以确保医保基金监管工作的顺利进行。应建立完善的监管人员考核考勤、岗位晋升等制度，加强监管人员的业务培训，经常性地开展政策法规培训，努力建设复合型的监管队伍，不断提高法治化、规范化和专业化的水平。
(三)强化责任追究。县级以上地方人民政府应切实履行监管职责。对于监管不力、执法不严，导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的情况;对于在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为，应严肃追究责任。各级医保行政部门应建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。
(四)加强宣传教育。各地区和相关部门应加大对医保基金监管政策法规的宣传力度，利用各种媒介平台，加强政策宣传解读，持续开展集中宣传月活动，重点关注打击欺诈骗保等主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好的舆论氛围。
国务院办公厅。
2023年5月26日。
(此件已公开发布)
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