2020 年度新知答主
在2020年，Mohapatra等人报道了美国全国范围内DCB和DES的应用趋势[1]。结果显示，DCB和DES的使用越来越广泛。DCB主要用于中等长度、钙化程度较低的病变，而DES则更多地用于更长、更复杂、合并严重钙化的病变。随着DES临床应用的不断增加，其所处理的病变也变得更加复杂。然而，关于下肢动脉DES血管准备的必要性仍然存在争议。2023年6月10日，在第六届下肢动脉腔内治疗新技术峰会(LETS2023)上，上海交通大学医学院附属第九人民医院的叶开创教授分享了下肢动脉DES血管准备的证据和实践。
关于DES管腔准备的证据研究表明：
研究表明，不同支架植入后的抗血栓治疗模式有所不同。BMS植入后需要进行双抗治疗，即30天后进行单抗治疗;而PTXDES植入后则需要约60天后进行单抗治疗。这是由于DES所载药物释放过程中持续抑制内膜增生，而在此期间血栓形成的风险较高。
2023年6月，在JVS上发表的一项研究评估了DES和DCB术后再次狭窄模式。结果显示，与BMS相比，DES组再狭窄的特点是闭塞性为主、累及范围更大，且症状恶化的概率更高。[2]这可能与内膜损伤后延迟愈合相关。Kozuki等[3]报道，与PTX相比，在支架植入后8个月内膜增生减少，提供了延迟愈合的证据。该文章进一步说明了支架扩张不充分、贴壁不良以及断裂引起的内膜延迟愈合是再狭窄的关键因素，突显了DES管腔准备的重要性。
不仅如此，IMPERIAL研究在设计上也强调了管腔准备的重要性。在手术推荐中，该研究强调了以下几点：1)最佳地准备靶病变的血管管腔。
1）推荐靶病变最佳的血管管腔准备；
2)使用最合适的球囊进行充分的预扩张;
3)在支架植入后，应确保支架与动脉壁紧密贴合。根据实际情况，研究者可以适当进行球囊后扩张。
关于DES管腔准备的措施，研究者表示：
血管准备的原理主要包括斑块重塑和斑块清除。斑块重塑的方法包括各种球囊扩张技术，如POBA、震波球囊、切割球囊和巧克力球囊等。而斑块清除的方法则包括各类减容技术，如斑块旋切、旋磨技术、激光减容和血栓抽吸等。2020年，Kurata等[4]报道了使用IVUS探究股腘动脉支架植入后再闭塞的风险因素，包括女性、TASCIIC/D级和斑块负荷≥60%。这表明，有效降低靶病变斑块负荷有助于支架持续通畅。
图1.管腔准备的方法。
实践中的DES管腔准备
病例1：股浅近端严重狭窄，经过充分的球囊预扩张后，成功植入支架。随后进行球囊后扩张，成功获得了满意的管腔。
病例2：股腘动脉闭塞，采用激光减容和球囊预扩进行管腔准备;随后植入DES，管腔获得满意。
病例3：患者右侧股腘动脉出现长段闭塞，表现为慢性闭塞和急性加重。在治疗过程中，首先使用Straub血栓抽吸进行治疗，造影显示近端管腔获得良好，但远端充盈缺损严重。因此，针对远端病变，进行了充分的球囊预扩张，然后植入DES，再进行球囊后扩张。最终，造影显示管腔获得良好。术后5个月进行CTA随访，发现患者右侧股腘动脉依然保持通畅。
总结：
随着DES在复杂病变中的应用日益广泛，对远期通畅性的影响也日益清晰。为了获得更好的支架贴壁效果，DES管腔准备措施主要包括：1)充分的预扩张和后扩张。
1）充分的预扩张和后扩张，以获得更好的支架贴壁；
2)尽可能地清除管腔内容物，以获得更大的管腔。临床医师会根据病变特点、患者情况、医院设备等因素，进行个体化的选择。
参考文献：
[1]Mohapatra,A.,Saadeddin,Z.,Bertges,DJ.,etal.(2020).Nationwidetrends indrug-coatedballoon anddrug-elutingstentutilizationin thefemoropoplitealarteries. JournalofVascularSurgery,71(2),560-566.
[2]NagatomiS,TakaharaM,NakaiT, etal.Impact ofLoss ofPatencyBetweenDrug-CoatedBalloonAngioplasty andDrug-ElutingStentPlacement: AComparativeStudy.2023;77(6):1751-1759.
[3]KozukiA,ShinkeT,OtakeH,etal. Acomparativeopticalcoherencetomographystudy ofchronic-phasevessel healingafter baremetal andpaclitaxel-elutingself-expandingnitinolstentimplantation inthesuperficialfemoralartery. JCardiol.2016;67(5):424-9.
[4]KurataN,IidaO,AsaiM, etal.Factorsinfluencingin-stentocclusion afterfemoropoplitealarterystent placementwithintravascularultrasoundevaluation.JVascIntervRadiol.2020;31(2):213-220.
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