指南共识 | 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023

这是中国卒中学会官方杂志，专注于报道脑血管疾病相关的基础和临床研究的最新动态。

文章来源包括中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会和中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组。他们共同撰写了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，发表在《中国卒中杂志》2023年第06期，编号684-711。

中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(06): 684-711.

执笔作者：霍晓川和高峰。

缪中荣和王拥军作为通信作者。

脑卒中是导致残疾和死亡的主要原因之一，其中急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。治疗急性缺血性卒中的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。目前已被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实，在发病4.561h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，且溶栓时间越早，获益越大。然而，静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，且治疗效果依然有巨大的优化空间。因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底以来，一系列相关研究得出了相似的研究结果：在筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可以带来明确的获益。基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

自2015年以来，关于急性缺血性卒中血管内治疗的研究在多个方面取得了进展。随着近年来中国血管内治疗数量的不断增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适用人群。基于最新的研究证据，中国卒学会组织了国内本领域专家，在查阅文献、反复征求建议并讨论的基础上，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》。该指南旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，并提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗的临床可参考标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

本指南所采用的推荐分类和证据水平，均参照中国卒中学会指南推荐意见的分类和证据等级级别(表1)。

对于那些发病时间在661小时以内的患者，如果ASPECTS评分小于6分，或者他们已经接受了紧急再灌注治疗，那么建议进行CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。此外，对于那些发病时间超过661小时但仍需紧急再灌注治疗的患者，也建议进行CTP检查。通过使用一站式CTA+CTP检查方案，可以缩短多模式CT的检查时间。对于那些无法完成CTP的卒中中心，可以根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，或者通过MRIDWI+MRA+PWI方案进行术前评估。对于不同时间窗急性缺血性卒中患者血管内治疗的影像学筛选方案，详见表2。

在实施血管内治疗之前，推荐使用无创影像检查来明确是否有颅内大血管闭塞(I类推荐，A级证据)。

2在条件允许的中心，对于适合机械取栓的患者，建议进行颅内血管影像检查的同时，也进行颅外颈动脉和椎动脉的筛查，以便为制定血管内治疗计划提供信息(IIa类推荐，B级证据)。

:对于发病661小时内的前循环大血管闭塞患者，建议使用CTA或MRA检查来明确有无大血管闭塞，而不必进行灌注成像检查。对于发病6～2461小时的前循环大血管闭塞患者，建议进行CTP、MRI61DWI或PWI检查，以帮助筛选适合机械取栓的患者(I类推荐，A级证据)。

:4对于发病6～2461h的前循环大血管闭塞患者，在谨慎筛选后，可考虑根据脑侧支循环情况决定是否进行机械取栓治疗(IIa类推荐，B级证据)。

:5在条件允许的中心，对于发病时间不超过661小时且考虑急性大血管闭塞的患者，在谨慎评估风险和收益比后，可以考虑选择跨过急诊多模式影像检查，直接前往导管室进行平板CT扫描评估，然后进行机械取栓治疗(IIb类推荐，B级证据)。

1对于发病24小时内的急性前、后循环大血管闭塞患者，在临床和影像学筛选后，符合现有循证依据时，建议进行血管内取栓治疗(I类推荐，A级证据)。

对于发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，如果符合以下标准：卒中前mRS评分0～1分;缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起;NIHSS评分≥6分;ASPECTS评分≥6分，则建议进行血管内取栓治疗(I类推荐，A级证据)。

3对于符合急诊血管内治疗指征的患者，建议尽快实施治疗。在符合静脉阿替普酶溶栓标准的情况下，应选择静脉溶栓治疗。但不建议等待静脉溶栓效果，而应同时桥接血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

4对于发病661小时内的前循环大血管闭塞患者，如果符合血管内治疗的适应症，且无静脉溶栓禁忌症，可以考虑使用替奈普酶静脉溶栓(静脉团注0.2561mg/kg，最高2561mg)，而不是阿替普酶。但仍需进一步随机试验证据的支持(IIb类推荐，B级证据)。

:对于前循环大血管闭塞患者，如果患者在过去6～1661小时内看起来正常，且符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准，则推荐进行血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

对于前循环大血管闭塞患者，如果患者在最后看起来正常的时间在16～2461小时之间，且符合DAWN研究入组标准，则推荐进行血管内治疗(IIa类推荐，B级证据)。

:对于发病在0～1261小时内的急性基底动脉闭塞患者，如果符合ATTENTION或BAOCHE研究的入组标准，建议进行血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

对于发病12～2461小时内的急性基底动脉闭塞患者，若符合BAOCHE入组标准，则推荐进行血管内治疗(IIa类推荐，B级证据)。

辑:9对于发病时间不超过24小时且伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，如果符合ANGEL-ASPECT、RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2研究的入组标准，则推荐进行血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

辑:10对于急诊血管内治疗过程中筛选出的串联病变(颅外和颅内血管同时急性闭塞)患者，可考虑进行血管内治疗(IIa类推荐，B级证据)。

编辑:76对于急性中等血管闭塞患者，急诊血管内治疗的获益尚不明确。经过筛选和评估风险获益比后，可以谨慎选择急诊血管内治疗，但仍需要进一步的随机试验证据证实(IIb类推荐，B级证据)。

辑:对于卒中前mRS评分大于1分，ASPECTS评分小于3分或NIHSS评分小于6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞患者，在谨慎评估风险获益比后，可在发病661h内(至股动脉穿刺时间)进行血管内治疗。但仍需要进一步的随机试验证据证实(IIb类推荐，B级证据)。

辑:对于6678例急性缺血性卒中患者，如果考虑进行血管内治疗，建议根据患者的危险因素、操作技术特点和其他临床特征进行个体化选择麻醉方案，以尽可能避免血管内治疗延误(IIa类推荐，B级证据)。

:对于发病超过2461小时的大血管闭塞患者，其血管内治疗的获益性尚不确定。因此，在考虑进行急诊血管内治疗时，应结合中心实际情况，在谨慎筛选的基础上进行评估。此建议属于IIb类，有B级证据支持。

结合患者的发病时间窗和影像评估结果，如果排除血管内治疗的禁忌证，可以按照图1的操作流程进行取栓治疗。

(本方案仅供参考，具体实施请根据中心实际情况和经验)

1在患者配合度较高的情况下，可以选择局部麻醉以节省时间。如果需要使用清醒镇静，也可以在需要时使用。但是，如果患者在术中配合较差，或者由于疾病情况或气道情况存在高危风险，应该使用全身麻醉。术前应将血压控制在180/10561mmHg以下。对于术中使用肝素盐水的剂量，目前仍存在争议。通常情况下，不建议肝素化，除非患者存在高凝状态或手术操作时间较长。

2股动脉穿刺后，应快速进行颅脑DSA检查，以便评估病变血管的闭塞情况、侧支循环代偿及操作路径。可使用球囊导引导管、6F/8F普通导引导管或9061cm长鞘管通过股动脉上行至患侧动脉。然后，使用0.01461in(161in=2.5461cm)微导丝配合支架微导管穿过血栓到达闭塞远端位置，并用少量对比剂超选择造影确认微导管的位置。根据闭塞血管管径及中心经验，建议选择661mm支架(管径>361mm)或461mm支架(管径<361mm)，也可先用461mm支架，无效时再用661mm支架。最后，用生理盐水冲洗微导管内对比剂后，将支架装置通过微导管送入。

3在释放支架后进行造影评估，以了解支架的位置和张开程度。

4在支架到位后，应放置561分钟以使支架在血栓内完全张开。随后，将充分张开的支架装置与微导管一起轻轻拉出体外，并持续进行负压抽吸以控制血流。在支架张开锚定血栓后，也可以在拉栓前去除微导管，并使用“裸导丝技术”来提高近端抽吸效果。如果需要联合使用抽吸导管或中间导管，建议进行双重抽吸，即通过近端导引导管抽吸或球囊导引导管来控制血流，而远端抽吸导管或中间导管则能提高支架取栓效果。

5血管再通的定义是所有可治疗血管血流达到eTICI分级≥2b50级，而再通时间则定义为首次血流通畅时间。

6对于心源性栓塞，术后可仅使用单一抗血小板药物治疗，无需进行双联抗血小板治疗;而对于大动脉粥样硬化形成，建议术后2461小时排除出血转化后给予双联抗血小板治疗。

7在支架取栓后，如果发现闭塞部位有高度狭窄(>70%)，且有引起闭塞的风险，可采取以下治疗计划：重复不同角度的血管造影，以排除该狭窄是由血管痉挛或动脉夹层引起的。使用Dyna-CT排除出血后，准备进行颅内粥样硬化病变的颅内血管成形术或支架成形术，以改善远端血流，降低再次闭塞的风险，且40%～50%的残余狭窄是可接受的。

。编辑:8考虑动脉溶栓的患者，单纯动脉溶栓建议选择rt-PA或尿激酶。目前最佳剂量和灌注速率尚不确定。推荐rt-PA161mg/min，总剂量不超过4061mg;尿激酶1～3万IU/min，总剂量不超过100万IU。对于静脉溶栓后患者，动脉溶栓时rt-PA剂量不超过3061mg，尿激酶剂量不超过40万IU。造影显示血管再通或对比剂外渗时，应立即停止溶栓。

合。编辑:9对于明确的串联病变或原位狭窄病变，如果需要进行血管成形术，可以使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(如替罗非班或依替巴肽)。在使用替罗非班时，可以通过静脉或联合导管内给予负荷剂量(每公斤体重0.461μg/min)持续3061min(总剂量不超过161mg)，然后静脉泵入(每公斤体重0.161μg/min)维持2461h。如果使用依替巴肽，则可以首先通过静脉或联合导管内推注135～18061μg/kg，继之持续静脉输注每公斤体重0.5～2.061μg/min，维持18～2461h。术后根据CT复查结果，在停止糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗前461h给予重叠双联抗血小板治疗。术后2461h应进行MRA或CTA检查以评估靶血管的开通程度。

编辑:10建议在术后立即使用DSA机器进行CT检查，并复查头颅NCCT。术后应常规止血包扎或缝合腹股沟血管穿刺位置。

6676术后患者应被建议收入神经重症监护病房，并进行密切观察，接受标准内科治疗。应至少进行2461小时的心电、血压监护，并在2461小时内复查头颅CT和脑血管影像检查(如TCD、MRA、CTA或DSA)，同时进行神经系统全面体格检查(NIHSS)。

1缩短从发病到再灌注的时间与临床预后密切相关。建议在治疗时间窗内尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注(eTICI分级2b50～3级)(I类推荐，B级证据)。

2在急诊血管内治疗过程中，应尽量达到eTICI分级2b50～3级的血流再灌注，以提高临床预后率(I类推荐，A级证据)。

3对于适合机械取栓的患者，在经过仔细筛选后，首选抽吸取栓，其效果不劣于首选支架取栓(I类推荐，B级证据)。

:4在血管内治疗过程中，应结合患者的具体情况，慎重筛选应用球囊导引导管或中间导管等材料，以提高血管开通率(IIa类推荐，C级证据)。

辑:5对于急诊血管内治疗后，再通血管存在显著狭窄的情况，建议密切观察。如果狭窄程度大于70%或影响远端血流(eTICI分级<2b50级)或导致再闭塞，则可以考虑进行血管成形术，包括球囊扩张和(或)支架置入(IIb类推荐，B级证据)。

辑:6在急诊血管内治疗过程中，可考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到eTICI分级2b50～3级(IIb类推荐，B级证据)。

辑:7在急诊血管内治疗时，应在静脉溶栓的基础上谨慎评估风险和收益，对于部分适合的患者可以考虑进行动脉溶栓。如果患者不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法进行血管内治疗，则应经过严格筛选后慎重选择动脉溶栓治疗(IIa类推荐，B级证据)。

辑:8在成功开通血管后(eTICI分级2b50～3级)，对于部分适合的患者，在评估风险获益比后，可以考虑慎重选择动脉内阿替普酶溶栓治疗(0.22561mg/kg)，但仍需随机对照试验进一步证实(IIb类推荐，B级证据)。

)。编辑:9在血管内治疗后，若血管恢复再灌注，应谨慎评估风险获益比，并考虑将收缩压控制在140～18061mmHg之间，避免强化降压至12061mmHg以下(IIb类推荐，B级证据)。

级证据)。编辑:10对于急诊血管内治疗前给予静脉血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的获益性尚不明确，在考虑病因为大动脉粥样硬化型前循环急性大血管闭塞患者中，经谨慎筛选后，术前静脉使用替罗非班可能是安全的(IIb类推荐，B级证据)。

B级证据)。 编辑:对于急诊血管内治疗术中进行了球囊扩张或支架成形术的患者，经过谨慎筛选后，在术中给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可能是安全(IIb类推荐，B级证据)。

)。 编辑:对于77例急诊血管内治疗患者，术中给予静脉注射肝素或阿司匹林可能增加风险，因此不建议在术中无选择地给药。对于少数特殊患者，可在谨慎评估风险获益比后慎重选择。此推荐属于III类，证据为B级。

。编辑:78对于心房颤动引起的急性缺血性卒中，在急诊血管内治疗后，经过谨慎评估，可以考虑在发病后早期启动抗凝治疗(IIa类推荐，B级证据)。

编辑:79对于急诊血管内治疗后开通的血管，不建议进行扩容或扩血管治疗(III类推荐，B级证据)。对于血管内治疗后出现脑灌注不足的患者，可以在密切监测下进行扩容治疗(IIb类推荐，B级证据)。

编辑:对于血糖高于1061mmol/L的患者，可以考虑给予胰岛素治疗。而对于血糖低于3.361mmol/L的患者，可以考虑给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗(IIb类推荐，C级证据)。

:血脂异常(过高或过低)与不良预后密切相关。因此，在急性缺血性卒中后，应积极评估血脂水平，以便更好地指导降脂治疗和二级预防治疗。这一观点被推荐为IIa类，并获得了B级证据。

出处：中国卒中杂志。

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