2020 年度新知答主
心内科急症的病情变化往往瞬息万变。作为值班人员，你是否能够快速准确地诊断各种症状并正确处理？
今天我们先来探讨心内值班中的两个关键症状之一——胸闷/胸痛。麦憬霆老师为大家总结了实用且易于掌握的鉴别诊断「三步法」和实战要点。
点击下方视频，详细解读不容错过。
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如果您在观看视频后没有记住要点，可以通过阅读文字版来加强记忆。
01.胸闷和胸痛的鉴别诊断要点
当您值班时，如果遇到胸闷或胸痛的病人，您应该首先考虑是否是冠心病、ACS、主动脉夹层、肺栓塞或气胸等急重症。如果是，您应该考虑是否需要急诊处理。
胸痛患者的鉴别诊断除了冠心病和ACS外，还包括以下几个方面：消化系统疾病，如反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感和胆绞痛等。
消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、恶心感、胆绞痛等
鉴别特点包括胃部不适、反酸和嗳气等症状，这些症状在进食后会明显加重。
胸壁疾病包括带状疱疹和肋软骨炎。
鉴别要点是按压时有触痛感，且部位较小且固定。
其他心血管疾病包括主动脉夹层和心力衰竭。
呼吸系统疾病包括肺梗塞、气胸和胸膜炎。
精神因素：心脏神经症，这是一类由精神压力引起的疾病。
消化系统疾病：最常见，如果鉴别困难，可以尝试PPI。
02.胸痛/胸闷的诊断「三步法」
对于胸闷或胸痛的患者，首先需要询问病史，了解患者是否出汗，然后进行体格检查，包括心脏和肺部听诊、双侧血压测量、胸壁压痛等。结合「三步法」进行诊断。
那么，胸痛的诊断「三步法」是什么呢？
第1步：检查心电图
一次心电图可能无法提供足够的诊断信息。当症状缓解或再次发作时，可以再次进行心电图检查，以观察病情的动态变化。
另外，心电图存在局限性：在AMI中，有7.86%的心电图完全正常，而35.16%的心电图缺乏特异性。因此，在遇到胸痛的患者时，需要结合心肌损伤标记物和症状来进行判断。
第2步：抽取心肌酶(CKMB)和心肌标记物(肌钙蛋白I或者T)。
在1~3小时后，需要再次进行抽血检查，因为心肌梗死会有一个反应时间窗。如果3个小时后检查结果仍然没有升高，则说明病人没有心肌损伤或坏死，可以排除ACS。
第3步：在必要时，可以舌下含服硝酸甘油。
如果病人血压较低，且存在流出道梗阻或主动脉狭窄等不适宜的情况，则不适合使用。
03.正确理解肌钙蛋白的含义。
对于呼吸困难和胸痛这两种常见的症状，BNP和肌钙蛋白是重要的辅助检查。
肌钙蛋白是一种心肌损伤标记物，它具有较高的阳性预测价值和较低的阴性预测价值。
在考虑时间窗的情况下，如果肌钙蛋白结果为阴性，那么基本可以排除心肌梗死的可能性。如果肌钙蛋白结果呈阳性，那么需要考虑是否存在影响因素(如心衰、肾衰、感染等)。
:通过以上要点梳理，您是否对值班时胸痛病人的诊疗有了更清晰的认识？
:除此之外，值班时还经常遇到急重症，如急性心衰、ACS、高血压急症和心律失常等。快速诊断和合理用药都需要对这些疾病有深入的了解。
:你是否常常思考：何时才能从容应对心内值班？
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