2020 年度新知答主
目前使用的国家基本药物目录(2018年版)包含685个品种，其中医保目录内的品种占全部品种的90%。与同一给药途径的通用名产品相比，医保目录大剂型产品不进行具体剂型和规格的细分，而国家基本药物目录仅遴选主流剂型和规格，因此在医院中优先使用并保障供应的产品属性更强。
国家药品带量集采主要以医保目录产品为主，将多家通过仿制药一致评价并且“临床用量大、采购金额高”的药品纳入目录范围。这些药品不细分具体剂型和规格，也不区分基药属性，通过价格竞争进行带量采购。因此，它在药品经济性、保障供应等方面的属性更强。
截止目前，国家已经推进了八批药品带量采购，共有333个药品被纳入采购范围。这些药品中有许多与国家基本药物目录中的通用名相同，但中选企业供应的剂型和规格并不与国家基本药物目录中的对应剂型或规格一致。随着越来越多的国家带量集采品种被纳入其中，与基本药物目录中的剂型或规格不一致的国家集采中选非基药也将不断增加。
一方面，由于集采中标产品属于非基药，在医院进院或使用过程中受到较大影响。另一方面，采购国采非基药中选品种越多，“基本药物采购金额占比”就越低，这与当前基药配备优先使用的相关政策相矛盾。
基药制度与集采衔接中面临哪些困难？如何有效解决这些问题？《医药经济报》特邀专家和学者为您提供建议。
陶立波，北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员、教授。
众所周知，我国的基本药物制度旨在规范医药市场秩序，保障广大民众能够获得适宜的剂型、合理的价格、稳定的供应和可及的公平医药产品。该制度由国家实施，旨在实现卫生政策目标。基本药物制度包括药品目录遴选、生产供应保障、医院采购配送、临床合理用药等多方面内容。同时，近年来不断深入发展的药品带量集采工作，也是选择适宜的药品，遵循“以量换价”的原则采购医药产品，并使医疗机构能够足量配备和使用，以追求医保资金的价值购买目标。
这两种政策都旨在选择适宜的医药产品，它们分别由卫健委主导和医保局主导推行。前者注重临床合理用药，而后者则注重以量换价和临床落地。它们都追求相同的目标，因此需要良好的协调和配合才能取得最佳效果。然而，目前这两种政策主要是独立运行，各有追求。因此，如何建立良好的衔接机制，值得深入思考和研究。
一方面，我们需要客观地看待基本药物和带量集采在品种遴选上的差异与共性。基本药物遴选的原则包括防治必需、安全有效、经济合理、使用方便和各级医疗机构都能开展等几个方面。所选择的品种是当前各类用药中临床首选的代表性品种。而带量集采则注重当前临床上使用较广泛、占用医保基金较多、且存在多家同品种厂商的药品。
从共性上讲，两个政策的目标都是临床上广泛使用且社会负担较重的药品。但从差异上看，基本药物选择同类中的首选品种并在医院推广使用，而带量集采则是进行同类产品价格竞争以提高医保资金的购买效率。两者目的并不完全相同，因此在覆盖品种上可能会有所不同。基本药物政策所选择的药品可能并不适宜开展带量集采，而带量集采选择的品种则可能并不适合在各级医疗机构广泛使用。
因此，来自不同管理部门、实施目的不同的政策，要求遴选品种的一致性并不现实。但两种政策的互相借鉴和协调，却是可能的。基本药物政策选择了临床需求明确的首选性药品，因此进入基本药物目录的药品应优先进入带量集采工作视野，通过带量集采规范药品价格和保障供应使用，使基本药物内药品获得落地应用。带量集采实施后，被采药品价格显著下降，经济性改善，质量获得更有力监管保障，该类药品应在基本药物目录调整时被优先考虑。这样的协调和配合能有效促进双方政策的实施效果。
另一方面，需要协调基本药物和带量集采在医疗机构中的配备和使用。由于基本药物和带量集采遴选和采购的药品最终都需要在医疗机构配备和处方，因此终端会呈现叠加效果，需要适当的协调机制。
基本药物政策是由卫生部门推动的，它负责对医疗机构进行监督和管理。近年来，管理部门要求各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”用药模式，即基层医院、二级医院、三级医院的基药配备品种数量不得低于90%、80%、60%。虽然目前执行尚未完全达到目标，但政策精神覆盖了所有公立医院的强制性要求。 带量集采是由医保部门主导的“团购”行为。它在汇集医院需求的基础上，与医药厂商开展量价博弈采购，并要求医院完成约定的报量。带量集采的落地机制既有行政力量推动，也有经济利益机制推动(例如医院的结余留用)，因此落地动力更为多样化。
当基本药物和带量集采品种一致时，医院内配备使用会顺利进行。但是，当两者覆盖品种不一致时，会面临政策博弈。医疗机构将根据两种政策的推行力度来决定优先考虑的任务。在现实中，经常看到集采中标产品并非基药品种，这会使医院在完成集采约定量时面临基药配备任务被挤压的情况，从而出现两难境地。由于集采是当前必须完成的任务，且有结余留用等经济激励，而基药是长期任务，医疗机构会倾向于选择前者，但这无疑会给卫生部门考核带来隐患。
因此，在考虑不同政策的协调性时，我们需要认识到它们难以强求一致。基本药物政策对医院配备使用有数量占比要求，因此需要考虑未来医保带量集采和约定量的必然性。在基药实施结果考核中，可以考虑扣除非基药集采约定量所造成的影响。而在带量集采工作中，考虑到医院有基药配备任务，可以考虑在数量分配(尤其是余量市场中)对基药品种进行政策倾斜，使医院能够多使用基药品种，以完成卫生部门的考核。
建立基本药物和带量集采的衔接机制，相关内容仍有许多可探讨之处。这两项对我国医院用药产生巨大影响的政策，在药品选择、定价、配送、入院、处方、质量监管等各个方面都存在交集。当两者政策方向一致时，能够互相促进，医疗机构工作也易于开展;但若不一致，则会引发复杂的博弈，使医疗机构工作难度骤增。
由于这两个政策来自不同的管理部门，且侧重点不同，在实施过程中难免会产生矛盾。因此，不同管理部门应在制定和落实政策时考虑到其他政策的客观存在，并尽量寻求协调不同政策的具体方式，为医疗机构顺利执行政策打下基础。
总之，基本药物和带量集采都是我国医改的重要政策，它们需要协调衔接、互相促进，才能顺利落地实施，促进我国医疗医药事业的长期良性发展。
编审：朱狄
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