医疗保障基金使用监督管理条例

国家医疗保障局

医疗保障基金使用监督管理条例

安全规范地使用基金。

守护人民“看病钱”

共同守护防护线

人人都有责任。

中华人民共和国国务院第735号令。

医疗保障基金使用监督管理条例。

《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2020年12月9日在国务院第117次常务会议上通过，并于现在公布。该条例将于2021年5月1日起正式实施。

第一章

总则。

为了加强对医疗保障基金的使用监督管理，确保基金的安全，促进其有效使用，并维护公民的医疗保障合法权益，我们根据《中华人民共和国社会保险法》和其他相关法律规定，制定了本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(包括生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理。

第三条医疗保障基金的使用应当以保障人民健康为核心，与经济社会发展水平相适应，并遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金的使用监督管理应采取政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的方式。

第五条规定，县级以上人民政府应该加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立完善的监督管理机制和执法体制，加强能力建设，为监督管理工作提供保障。

第六条规定，国务院医疗保障行政部门负责管理全国范围内的医疗保障基金使用监督管理工作，而其他相关部门则在各自的职责范围内负责处理与医疗保障基金使用监督管理相关的其他事项。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金的使用监督管理工作。其他相关部门，如县级以上地方人民政府其他有关部门，在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条国家鼓励和支持新闻媒体积极开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并充分发挥舆论监督的作用，对医疗保障基金使用行为进行监督。同时，有关医疗保障的宣传报道必须真实、公正，以确保公众能够全面了解相关信息。

县级以上的人民政府及其医疗保障等行政部门，应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见。同时，要畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位(以下简称医药机构)以及医药卫生行业协会等单位和组织应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导人们依法、合理使用医疗保障基金。

第二篇章

基金的使用。

第八条：医疗保障基金的使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金的支付范围是由国务院医疗保障行政部门依法组织制定的。各省、自治区、直辖市人民政府在国家规定的权限和程序下，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条国家将建立完善的全国统一医疗保障经办管理体系，为公众提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)的全覆盖。

第十条规定，医疗保障经办机构必须建立完善的业务、财务、安全和风险管理制度，以确保服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作得到妥善处理。此外，该机构还需定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等方面的信息，以接受社会监督。

第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。 这样修改后，内容更加简洁明了，且没有改变原意。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布已签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议的监督，包括订立和履行等情况。

第十二条规定，医疗保障经办机构需按照服务协议的条款，及时结算并拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当遵守规定，为患者提供高质量的医药服务，合理使用医疗保障基金，以维护公民的健康权益。

第十三条：如果定点医药机构违反服务协议，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，并按照服务协议约定暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述和申辩。

如果医疗保障经办机构违反服务协议，定点医药机构有权要求纠正或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第十四条规定，定点医药机构必须建立完善的医疗保障基金使用内部管理制度，并指派专门机构或人员负责管理医疗保障基金的使用。同时，必须建立健全考核评价体系，以确保管理工作的有效性。

定点医药机构应当定期组织员工接受医疗保障基金相关制度和政策的培训，并定期检查本单位的医疗保障基金使用情况，及时纠正不规范的行为。

第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当遵守实名就医和购药管理规定，核实参保人员的医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。同时，定点医药机构应当如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，以及诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。

定点医药机构应当遵守规定，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。除特殊情形(如急诊、抢救等)外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务时，应当征得参保人员或其近亲属、监护人的同意。

第十六条规定，定点医药机构必须妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。同时，必须及时通过医疗保障信息系统全面准确地传送医疗保障基金使用有关数据，并向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。此外，还必须向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条参保人员应当凭本人医疗保障凭证就医、购药，并主动接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管其医疗保障凭证，以防止他人冒名使用。若因特殊原因需要委托他人代为购药，应提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当遵守规定，不得重复享受医疗保障待遇。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，并就医疗保障基金的使用提出改进建议。

在医疗保障基金的使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或其他非法收入。

第十九条规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会，从事转卖药品、接受返还现金、实物或获得其他非法利益的行为。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。 希望对您有所帮助。

第二十一条规定，医疗保障基金必须专款专用，任何组织和个人都不得侵占或挪用。

第三篇章

监督与管理。

第二十二条规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等相关部门应当通力合作，建立完善的沟通协调和案件移送机制，以确保医疗保障基金的使用得到监督管理。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，并依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条规定，国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，旨在规范、简化和优化医药机构的定点申请、专业评估和协商谈判程序，并制定定期修订的服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门在制定服务协议管理办法时，应当听取相关部门、医药机构、行业协会、社会公众和专家等方面的意见。

第二十四条规定，医疗保障行政部门应当加强与相关部门的信息交换和共享，积极探索创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。同时，实施大数据实时动态智能监控，加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条规定，医疗保障行政部门应根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，并组织开展专项检查。

第二十六条医疗保障行政部门可以与卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门联合开展检查。

对于跨区域的医疗保障基金使用行为，应由共同上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门进行检查。

第二十七条：医疗保障行政部门在实施监督检查时，可以采取以下措施：(一)进入现场进行检查。

　　（一）进入现场检查；

(二)询问相关人员。

(三)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并进行解释说明。

(四)通过记录、录音、录像、照相或复制等方式收集相关情况和资料。

(五)对可能被转移、隐匿或灭失的资料等进行封存。

(六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员，协助开展检查工作。

(七)执行法律法规规定的其他措施。

第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合资质的机构，开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查时，监督检查人员不得少于2人，并应出示执法证件。

医疗保障行政部门在进行监督检查时，被检查对象应当积极配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或谎报、瞒报。

第三十条：如果定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，以防止损失扩大。如果定点医药机构拒不配合调查，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经过调查，如果属于骗取医疗保障基金支出，将依照本条例第四十条的规定进行处理;如果不属于骗取医疗保障基金支出，将按照规定进行结算。

如果参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出，且拒不配合调查，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。在暂停联网结算期间，发生的医疗费用将由参保人员全额垫付。经调查，如果属于骗取医疗保障基金支出，将依照本条例第四十一条的规定进行处理。如果属于不骗取医疗保障基金支出，则按照规定进行结算。

在作出行政处罚或行政处理决定前，医疗保障行政部门应听取当事人的陈述和申辩。同时，应告知当事人依法享有申请行政复议或提起行政诉讼的权利。

第三十二条规定，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员在工作中所获取的被调查对象资料或相关信息，不得用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的。此外，这些机构及其工作人员也不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条规定，国务院医疗保障行政部门应建立定点医药机构、人员等信用管理制度，并根据信用评价等级进行分级分类监督管理。同时，将日常监督检查结果、行政处罚结果等信息纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，并按照国家相关规定实施惩戒。

第三十四条规定，医疗保障行政部门应定期向社会公布监督检查结果，并加大对违法案件的曝光力度，以接受社会监督。

第三十五条规定，任何组织和个人都有权举报和投诉侵害医疗保障基金的违法违规行为。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理相关举报投诉。对于举报人信息，应当予以保密。对于查证属实的举报，按照国家相关规定给予举报人奖励。

第四部分。

法律责任

第三十六条：如果医疗保障经办机构出现以下任一情形，医疗保障行政部门将责令其改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：(一)未建立完善的业务、财务、安全和风险管理制度。

　　（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

(二)未能履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责。

(三)未定期向社会公布医疗保障基金的收入、支出、结余等信息。

第三十七条：医疗保障经办机构若通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出，将由医疗保障行政部门责令退回，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对于直接负责的主管人员和其他直接责任人员，将依法给予处分。

第三十八条，定点医药机构若有以下任一情形，医疗保障行政部门将责令其改正，并可约谈相关负责人。若造成医疗保障基金损失，将责令其退回，并处以造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。若拒不改正或造成严重后果，将责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医药服务。若违反其他法律、行政法规，则由相关主管部门依法处理。情形如下：(一)分解住院或挂床住院;

　　（一）分解住院、挂床住院；

(二)违反诊疗规范，过度治疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医疗服务;

(三)重复收取费用、超出标准收取费用、将项目分解收费。

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或其他非法利益提供便利。

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算系统。

(七)其他造成医疗保障基金损失的违法行为。

第三十九条：定点医药机构若有以下任一情形，医疗保障行政部门将责令其改正，并可约谈相关负责人。若拒不改正，将处以1万元以上5万元以下的罚款。若违反其他法律、行政法规，则由有关主管部门依法处理。情形包括：未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或未设立专门机构或人员负责医疗保障基金使用管理工作;未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等;未按规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;未按规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;未按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;未经参保人员或其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;拒绝医疗保障等行政部门监督检查或提供虚假情况。

第四十条 如果定点医药机构通过以下方式骗取医疗保障基金支出，医疗保障行政部门将责令其退回，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时，医疗保障行政部门将责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。如果定点医药机构有执业资格，还将由有关主管部门依法吊销执业资格。 (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

　　（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

(二)伪造、篡改、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等相关资料。

(三)捏造虚假的医药服务项目。

(四)其他以骗取医疗保障基金支出为目的的行为。

如果定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定的行为之一，导致医疗保障基金遭受损失，那么应当按照本条规定进行处理。

第四十一条：如果个人出现以下任一情形，医疗保障行政部门将责令其改正;如果造成医疗保障基金损失，将责令其退回;如果属于参保人员，将暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：(一)将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。

　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

(二)重复享受医疗保障福利。

(三)利用享受医疗保障待遇的机会，转售药品，接受返还现金、实物或其他非法利益。

个人若以欺骗手段获得医疗保障基金，或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料，或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条：如果医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或取得其他非法收入，将没收违法所得，并对有关责任人员依法给予处分。如果违反其他法律、行政法规，将由有关主管部门依法处理。

第四十三条规定，如果定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或其他严重不良社会影响，其法定代表人或主要负责人将在5年内禁止从事定点医药机构管理活动，并由有关部门依法给予处分。

第四十四条规定，违反本条例规定，侵占或挪用医疗保障基金的行为，将由医疗保障等行政部门责令追回，并视情况没收违法所得或对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十五条：退回的基金应退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得应依法上缴国库。

第四十六条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，若泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息或商业秘密，将对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。若违反其他法律、行政法规，则由有关主管部门依法处理。

第四十七条：如果医疗保障等行政部门的工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守或徇私舞弊，将依法给予处分。

第四十八条违反本条例的行为，若构成违反治安管理行为，将依法受到治安管理处罚;若构成犯罪，则依法追究刑事责任。

如果违反本条例，给相关单位或个人造成损失，将依法承担赔偿责任。

五、

附则：

第四十九条：职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的使用，将参照本条例进行监督管理。

居民大病保险资金的使用应遵照国家相关规定执行。医疗保障行政部门应加强监督管理。

第五十条：本条例自2021年5月1日起正式实施。

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