2020 年度新知答主
先来看一个病例：患者，女，63岁，反复发热2月余，最高体温近40°C。
患者为一名63岁的女性，她已经出现了2个月的反复发热，最高体温接近40°C。在超声心动图检查中，发现人工主动脉瓣有可疑的赘生物。因此，她被诊断为发热待查，可能患有感染性心内膜炎。在入院后，医生给予了亚胺培南西司他丁联合达托霉素(DAP)的联合抗感染治疗。
由于患者曾五年前行主动脉瓣置换术，术后常规服用华法林抗凝治疗，INR维持在2.0~2.5之间。偶尔会出现INR升高，但一般不超过5，且通常在INR大于4时会出现出血不良反应，如双下肢大面积淤青、牙龈出血等。患者入院时查INR为4.80，因此停用了华法林。在本次治疗3天后复查，患者INR为6.77，但并未出现出血现象。
那么，为什么患者会突然出现INR升高呢？
以下几种情况会导致INR升高：76当患有重症自身免疫性肝病时;
76 重症自身免疫性肝病时，可能会引起 INR 升高；
77在服用华法林抗凝药物期间，若摄入过量的葡萄柚、龟苓膏和枸杞等，也可能导致INR升高。
78左甲状腺素钠片等其他药物能够增强华法林的抗凝作用。
79DAP与测定PT使用的某些重组促凝血酶原激酶试剂间的相互作用，可能导致错误的PT/INR升高。
分析：结合本例患者的病史、饮食习惯等综合考虑，INR异常升高可能是由DAP引起的假性升高，可能性较大。在密切关注患者出血情况的前提下，未给予维生素K治疗。感染控制后，停止使用DAP，改用华法林抗凝治疗。复查结果显示，INR下降至2.0~2.5之间。
结合本例患者的病史、饮食习惯等综合考虑，本例患者 INR 异常升高为 DAP 引起的假性升高可能性大。后续，在密切关注患者出血情况的前提下未予维生素 K 治疗，患者感染控制后，停用 DAP，加用华法林抗凝治疗，复查 INR 下降，回归至 2.0 ~ 2.5 之间。
若本次治疗过程中医生未意识到DAP引起的假性升高，给予了不必要的维生素K拮抗治疗，将会导致患者面临严重的血栓风险。
凝血结果的解读。
在临床工作中，正确解读凝血各项指标至关重要。今天，我们将系统盘点常见几种凝血因子(如PT、APTT、TT、FIB、D-dimer)的异常模式。
01凝血时间延长，其余四项均正常。
临床上，PT常被用于筛查外源性凝血系统，如果单纯出现PT延长，则主要考虑外源性凝血途径的影响。
当组织血管损伤时，组织因子会释放入血，与FVII结合，成为活化的FVII。当FVII因子缺乏时，PT会延长。
02仅有APTT延长，其他正常。
APTT主要用于评估内源性凝血途径的功能，其功能对于诊断血友病以及评估普通肝素治疗和弥漫性血管内凝血的辅助诊断非常重要。
有研究选取了APTT延长，而PT、TT正常的患者，对其发生的原因进行了分析。在189例APTT单独延长的患者中，主要导致APTT单独延长的原因是狼疮抗凝物 LA的存在。此时，LA主要导致患者发生血栓而不是出血。
在 189 例 APTT 单独延长的患者中，主要导致 APTT 单独延长的原因是狼疮抗凝物 LA 的存在，此时 LA 主要导致患者发生血栓而不是出血；
在不明原因的APTT单独延长中，排名第二的是接触因子PK、HMWK、XII缺乏或少量LA存在。这种情况会导致血栓发生率高于出血。
第三，凝血因子VIII、IX、XI等缺乏(先天性血友病)或获得性VIII因子缺乏(获得性血友病)的患者容易发生出血。此外，血管性血友病患者的APTT也可能单纯升高。
图1仅有APTT延长的研究模式及原因
03FIB水平升高，其他指标正常。
纤维蛋白原是体内重要的凝血因子之一，也是急性时相反应蛋白之一。维蛋白原升高可受多种病理和生理因素的影响，在一些炎症、创伤和妊娠等情况下都会升高。
在妊娠高血压综合征的情况下，患者血管痉挛会导致血管壁损伤，从而使血液循环中的血小板和纤维蛋白原等物质沉着于血管内皮层下方。妊娠高血压综合征是一种特殊的炎症反应过程。在炎症发生时，肝细胞受到刺激并大量合成和分泌超敏C反应蛋白(hs-CRP)和纤维蛋白原，并释放入血循环中。这会使循环中的hs-CRP和纤维蛋白原浓度升高，且病情越严重，hs-CRP和纤维蛋白原水平也越高。
04D-dimer水平升高，其他指标正常。
D-dimer是纤维蛋白单体活化交联后，通过纤溶酶水解的产物。它是一种重要的标志物，可用于判断体内高凝状态和血栓形成。当D-dimer水平异常升高时，反映了继发性纤溶亢进。
1.妊娠：为了维持妊娠期凝血与纤溶系统的动态平衡，人体纤溶活性会增加。这会导致孕妇的D-dimer水平高于非孕女性，且随着孕周的增长而逐渐升高。
2.采血因素：如果采血时间过长或过度挤压，可能会对局部血管壁造成刺激，导致纤维蛋白肽分泌增加，纤溶活性增强，从而使D-dimer水平出现假性升高。
3.标本因素：脂血标本D-dimer异常升高。
(注：关于D-dimer异常升高的系统解读，请参阅往期推文：D-二聚体的12种临床意义解读！这篇总结了所有内容)
05TT单纯延长，其余四项均正常。
1.服用低剂量新型口服抗凝药物(NOAC)，如达比加群酯和利伐沙班等，这些药物属于直接凝血酶抑制剂和直接凝血因子Xa抑制剂。
达比加群酯主要影响TT和APTT。低剂量药物会导致TT延长，但在血药浓度低于一定水平或高于200ng/mL时，对APTT的影响不大，变化也较为缓慢且停滞。因此，可能会出现凝血结果中单纯TT延长，而其他检测结果并未明显受到影响的情况。
2.TT试剂使用标准化的凝血酶，但某些采血管或试剂可能含有对凝血酶敏感的干扰物质，导致患者血液中的这些物质对凝血酶产生反应，从而出现单纯TT延长的情况。
06凝血酶原时间(PT)和apoptosis时间(APTT)明显延长，其他指标正常。
编辑:当APTT 和PT明显升高时，我们首先考虑共同途径凝血因子缺乏，以及维生素K缺乏的情况。这可能是因为服用维生素K抑制剂、维生素K吸收不良、晚发维生素K1缺乏症、肝病等原因所致。此外，口服抗凝药，如华法林、抗凝血类灭鼠药等也可能导致这种情况。
编辑:患者可能会出现凝血因子障碍和自发性出血的情况。在凝血检查中，APTT和PT会明显延长，凝血因子II、VII、IX、X因子水平会降低，而FIB多为正常。此时，使用新鲜血浆输注和维生素K治疗通常会取得一定的效果。
编辑:采血量不足会对PT和APTT检测产生影响，特别是在APTT测定结果方面。这是因为枸橼酸钠抗凝管的抗凝剂与全血的比例为1:9，如果比例差异过大，就会影响血浆中的钙离子浓度，从而影响PT和APTT检测值。
07中的PT、APTT 和TT值明显升高，FIB值偏低，D-dimer值升高。
这种情况通常出现在先天性纤维蛋白原异常、弥散性血管内凝血以及严重肝病(如肝硬化、肝癌等)患者中。此外，在一些心脑血管疾病和静脉血栓栓塞症中，D-dimer也会出现明显升高。
凝血结果的解读，你是否已经弄懂了呢？
首发：丁香园
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[1]章媛、胡燕平、刘骏等。达托霉素致PT/INR异常升高的病例分析及文献复习[J].中国现代应用药学，2019，36(13):4.
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