2020 年度新知答主
历史上的今天，重温旧事，怀敬畏之心。
重温旧事，怀着敬畏之心
时刻保持警惕，保障一方平安。
为了深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，我们将事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中。我们希望通过“一厂出事故，万厂受教育，一地有隐患，全国受警示”的方式，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控。这样，我们就能防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生。 应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编(2017年)》(以下简称《案例汇编》)。本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，并对事故原因进行了深入研究分析。我们针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业能够举一反三，不断提高安全保障能力和管理水平。
《案例汇编》已经印制完成，欢迎需要者联系中国化学品安全协会张xx，电话：010-64292179，手机：13621256791。
2017年6月27日17时20分，乌海市海南区内，内蒙古星光煤炭集团旗下的乌海市华资煤焦有限公司(简称华资煤焦公司)发生了一起严重的爆炸事故。事故造成3人不幸身亡，同时造成了428.28万元的直接经济损失。
01制定目标
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一、事故单位的基本情况
资煤焦公司成立于2005年5月，拥有348名员工，主要业务包括煤炭洗选、精煤、中煤、煤泥、冶金焦、精焦、硫铵、焦粉、焦油、粗苯、硫磺、焦粒的生产和销售。
企业曾于2017年2月17日发生一起熄焦车碾压事故，造成1人死亡。乌海市海南区安监局于3月9日责令其停产整改3个月，而乌海市安监局则在3月23日依法暂扣其安全生产许可证。尽管该公司一直处于停产整改阶段，但截至“6.27”事故发生时，仍未恢复生产。
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二、事故经过
根据环保部门的要求，华资煤焦公司在2016年9月组织实施了焦化厂脱硫废液提盐改造。这项改造新增了一套脱硫废液提盐装置，并于2017年6月投入试运行。
2017年6月27日8时，在焦化厂晨会上，化产车间副主任提出了一项计划：准备在一条熔硫釜退液到提盐的管道中加设回流管，以便将熔硫釜清液槽内的清液直接通过回流管输送到提盐装置，以满足环保对无组织排放治理的要求。
6月27日16时20分，化产机修班长向脱硫工段长提出，在3#脱硫溶液循环罐上加设一条到废液提盐设备的管道。16时30分，机修工甲在未办理动火、登高、临时用电作业票证的情况下，通过组合脚手架上到脱硫泵房西墙管道上，用电焊切断管道，并焊好堵头盲板。接着，在管道堵头前端上部切割出直径约50mm的接口，并对接已经制作好的管道。17时左右，管道焊接完毕。随后，脱硫工段长、机修工乙、机修工丙等人都回到了地面。17时10分左右，脱硫工段长发现机修工乙和机修工丙在3号脱硫溶液循环罐上作业，随即指派脱硫班长上罐顶查看情况。17时20分左右，3#脱硫溶液循环罐发生爆炸，罐顶被全部掀掉，呈5大块散落在周围。靠近槽区一侧的脱硫液循环泵泵房和脱硫值班室窗户玻璃大部分被爆炸冲击波震碎。正在罐顶作业的机修工乙、机修工丙和上罐顶查看情况的脱硫班长当场不幸遇难。 希望我的修改能够帮到你。
事故现场。
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三、事故原因分析(一)
(一)直接原因分析
该企业焦化厂机修车间化产机修班长和化产车间脱硫工段长违反了企业变更管理制度和特殊作业安全管理制度。他们擅自改变了提盐装置通往脱硫地下槽的管道工艺走向。在未办理特殊动火、高处作业及临时用电安全作业证的情况下，机修工甲和机修工丙违章在正常运行的3#脱硫液循环罐顶部进行管道电焊作业，从而引发了罐内爆炸性混合气体(脱硫液从脱硫塔夹带的焦炉煤气中的氢气、甲烷、一氧化碳等)的引爆。
(二)间接原因：
1.企业特殊作业安全管理制度执行不严，导致特殊作业管理不到位。例如，机修工在运行的脱硫液循环罐顶上焊接管道时，未严格遵守动火作业安全管理制度，未办理动火安全作业证。用电焊切断清液管道、焊接堵头盲板、对接焊接已制作好的通往脱硫液循环罐顶的管道时，也未办理动火、高处、临时用电安全作业证。化产车间、工段、班组及维修负责人现场都未坚决制止。此外，《临时用电安全作业证》管理流于形式。当班电工违反公司《临时用电安全管理制度》，未见到《动火安全作业证》和《临时用电安全作业证》，就按照化产车间脱硫班长要求接了动火所需的电焊机。 希望我的修改能够帮到你。
2.变更管理制度和工艺管理制度执行不严格，导致管线变更未履行变更手续。脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的DN50清液管道的走向被擅自变更，从脱硫废液提盐装置直接通往3#脱硫液循环罐，不符合工艺要求。此外，未编制工艺方案、进行可行性分析及验证，也未履行工艺变更审批手续。
3.检维修安全管理责任落实不到位。机修车间和化产车间均未编制检修计划，改变脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的DN50清液管道走向，也未组织对检修过程进行风险评估。
4.设备管理不够严格。新制作和更换的3#脱硫液循环罐在安装验收时把关不严，导致罐顶的人孔盖、放散管等设施缺失，从而使其投入使用。
5.安全管理不到位，未能全面履行安全生产主体责任。
04善于利用时间。
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四、事故启示及建议
(一)企业应加强特殊作业的安全管理。根据事故经过，可以看出企业对特殊作业的管理相当松散，实施也相当随意。临时用电、高处作业、动火作业等都没有办理作业许可证，各级人员几乎没有严格办理安全作业许可证、落实各项安全措施的意识。因此，企业应开展特殊作业专项安全培训，使各级人员意识到特殊作业潜在的风险和不规范管理所带来的危害。通过全面的风险评估，明确并掌握企业各装置、各部位、各设备、各作业活动可能潜在的风险。在做任何工作之前，首先要辨识可能涉及的作业活动和设备设施的风险，并制定相应的安全管控措施。
(二)企业应加强变更管理，以规范基层人员的行为。根据事故企业的经过，可以看出，基层人员随意更改物料管道的流向，未严格遵守变更手续，未经过各级人员的严格审核，忽视了变更过程中可能带来的风险。这使得本来应该通过各级严格审核并可以被发现和控制的风险变成了实际的事故。
(三)加强安全培训，提高各级人员对安全生产的意识。事故企业特殊作业、变更管理随意、“任性”，这不仅是各项管理不规范的结果，更是各级人员严重缺乏安全生产意识、漠视风险的后果。因此，企业应加强对各级人员的安全生产意识培训，使员工在日常工作中能够首先想到安全生产，形成不安全不工作的良好意识。
来源：中国化学品安全协会。
