2020 年度新知答主
急性心肌梗死根据心电图和心肌损伤标志物结果可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死。然而，临床中仍有部分特征性心电图由于既不符合典型STEMI的四期动态改变，也不同于NSTEMI常见的下斜型或水平型ST段压低改变，而容易被忽视。2008年，deWinter教授等在对1532例急性前壁心肌梗死患者心电图进行回顾性分析时发现了这种特征性心电图。由于其高度提示冠脉前降支(LAD)近端急性闭塞，被认为是“STEMI等危症”而受到广泛关注。近日，首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授团队在JAMAInternalMedicine上重磅发表了一例特殊的胸痛病例。治疗过程中，研究团队成功观察到患者由ST段抬高至deWinter模式的动态演变过程，并首次通过OCT检查发现deWinter综合征患者的LAD病变出现了斑块破裂并伴有血栓形成。(点击文末“阅读原文”，下载研究原文pdf)
病例介绍：患者40岁，主因“持续性胸骨后疼痛伴出汗1.5小时”于急诊室就诊。
患者，男性，40岁，主因“持续性胸骨后疼痛伴出汗1.5小时”急诊入院。患者既往无心血管疾病史。急诊室检查发现，患者血压为158/77mmHg，脉搏78bpm，体温36°C，呼吸频率16bpm，血氧饱和度95%。患者的血流动力学稳定，体格检查结果无明显异常。血生化和血常规检查均在正常范围内;入院首份肌钙蛋白I水平正常。入院后首份心电图如图1A所示，40分钟后术前(导管室)再次复查心电图如图1B所示。
图1：入院和术前心电图检查结果。
注：A.入院时，首份心电图显示V1-V5导联的ST段抬高，而II、III和aVF导联的ST段压低。B.在术前复查心电图时，发现I、II、aVL、V2-V6导联的J点ST段上斜型压低，T波高尖且对称。此外，aVR导联的ST段抬高，呈现出deWinter心电图的表现。
问题：根据临床表现和心电图检查结果，哪种治疗方法最为合适？
辑:心电图解析：
辑:入院后，首份心电图检查结果显示窦性心律，频率为75次/分。V1至V5导联的ST段抬高，II、III和aVF导联的ST段压低(见图1A)，这表明患者患有急性前壁STEMI，并且拟行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。术前复查心电图结果显示(见图1B)，患者的I、II、aVL、V2-V6导联的J点ST段上斜型压低，T波高尖且对称，而aVR导联的ST段抬高，这表明患者患有左前降支(LAD)近端闭塞。
辑:临床处理：
在急诊室给予负荷剂量阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg后，患者被转移到导管室。在那里，他们通过右桡动脉进行了冠脉造影检查(复查心电图后10分钟)，结果显示LAD近段完全闭塞，没有侧枝循环。医生通过血栓抽吸并行2.0mm球囊预扩张，然后进行了光学相干断层扫描(OCT)检查，发现血栓形成部位斑块破裂，球囊预扩导致冠脉夹层。因此，医生使用1枚药物涂层球囊成功治疗了罪犯病变。术后心电图显示ST段和T波异常恢复。患者于住院第5天出院，没有并发症。
讨论：
一般而言，急性冠脉血栓事件在心电图上表现为ST段抬高。deWinter模式(STEMI等危征)能够反映LAD的急性血栓闭塞，但其在LAD近端闭塞患者中占比仅为2%。Morris教授和Body教授开展的系统性回顾分析表明，deWinter模式在LAD急性闭塞中具有较高的阳性预测价值(95.2%-100%)，并且可能发生在右冠状动脉和左回旋支中。3,4
最初，deWinter心电图表现被认为是再灌注之前的稳定状态。然而，先前研究6获得的数据表明，这种心电图特征可能是一种暂时的心电图现象。有几项病例报道证实了deWinter模式和STEMI之间的相互演变。6,7在本病例中，我们观察到与LAD近端闭塞相关的、从V1至V5导联ST段抬高到deWinter模式的动态演变，这种情况在既往文献中也有报道。8少数研究表明，冠脉介入治疗前心电图ST段抬高至演变为deWinter模式的时间为22至57分钟7,9，本例患者亦是如此。这种心电图改变的电生理机制尚未明晰。ST段不抬高可能与缺血性ATP耗竭有关，导致心肌细胞膜上ATP敏感性钾通道(KATP)无法激活。5然而，当ATP在持续缺血中耗尽时，则很难解释ST段抬高与deWinter之间的动态转变。尽管有些研究者认为deWinter表现可能与LAD次全闭塞相关，6,10但既往也有报告显示deWinter模式可能与LAD近端完全闭塞有关。deWinter心电图表现与冠脉造影之间的时间差为55分钟至7小时7,9，而本例患者仅用了10分钟。因此，我们认为，当deWinter心电图表现存在时，LAD次全闭塞，在随后进行冠脉造影时提示完全闭塞。也有作者认为，侧枝循环的存在可能会保护心肌免受透壁性缺血及ST段抬高，1但这与之前的研究7,10和当前病例呈现的结果相左。
连续性心电图监测已经证明，deWinter模式在STEMI动态改变中只是暂时的7。对于持续胸痛患者，如果其初始心电图表现为ST段抬高，连续性心电图监测可识别deWinter现象。如果患者就诊或心电图记录延迟，deWinter现象可能成为患者首先出现的心电图特征。
此外，值得注意的是，本病例是首例通过OCT检查发现的deWinter心电图表现的患者，这表明患者的LAD斑块已经破裂并出现了血栓。
总结要点：
61 deWinter心电图表现为心电图演变过程中的一个时刻，它可以从ST段抬高演变而来。
61连续性心电图有助于我们识别动态心电图的变化，从而不会错过deWinter心电图的特征。
61建议心脏病专家在对STEMI患者进行冠脉介入治疗之前，在导管室常规进行心电图检查。
61 deWinter是一种STEMI等危心电图表现，与LAD近端闭塞有关。需要紧急造影和再灌注治疗。
61OCT检查对于识别具有DeWinter心电图表现的患者斑块破裂和冠脉内血栓具有重要意义。
本文内容摘自《门诊》杂志的原创文章。
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