2020 年度新知答主
DES的出现为下肢动脉腔内治疗开辟了新的方向。选择适当的DES直径对于充分发挥其效用至关重要。过小的支架不足以支撑病变，而过大的支架则会刺激血管，导致过度内膜增生。目前，Eluvia支架是可用的DES之一，其最小支架外径为6mm。那么，它能否应用于直径为5mm的管腔呢？在选择DES规格时，应考虑哪些因素？如何平衡“牺牲”与收益？在2023年6月10日举行的第六届下肢动脉腔内治疗新技术峰会(LETS2023)上，复旦大学附属中山医院的蒋俊豪教授就DES直径选择的争议与考量进行了深入探讨。
考虑COF和RVD
慢性外扩力(COF)是指支架向外扩张时所产生的径向支撑力。若COF过高，则会引起内膜过度增殖，导致再狭窄。支架释放的程度与COF呈负相关，即释放越完全，COF越低。因此，支架直径与血管匹配至关重要，其中“如何定义参考血管直径（RVD）以及如何精准测量？”的重要性再度凸显。目前，许多血管外科专家都认为，RVD应选取血管中膜到中膜的距离(图1)，并且依据后期随访影像显示支架后期处于中膜层。然而，这可能是由于支架缓慢扩张所致，也可能是支架直接扩张至中膜再由内膜向内生长的结果，目前尚未明确，值得深入探讨。
图1.动脉管腔结构。
根据现有下肢动脉腔内治疗相关研究，SFA直径约为5mm。然而，在超声影像中，我们能清楚地看到管腔中膜到中膜的距离与DSA上显示内膜到内膜的距离之间存在显著差异。日本血管外科专家Iida教授的研究表明，在IVUS影像下，血管直径(VD)显著高于DSA影像下(6.0±1.0mmvs.5.0±1.0mm，P<0.001);尤其在小血管中，这种差异更加显著(图2)。
图2显示了IVUS与血管造影下管腔直径的差异。
S/V比值截断值。
S/V比值，即支架与血管的比值。2011年的一项研究表明，S/V比值是ISR相关预后的一个风险因素。该研究通过多变量COX回归分析发现，与再狭窄相关的预后风险因素包括支架断裂、CTO和S/V比值。此外，Kaplan-Meier分析显示，与S/V比值<1.30相比，S/V比值>1.30的一期通畅率显著降低(36%vs.73%，P=0.0005)。因此，S/V比值>1.30并不是一个好选择，但目前还没有明确的证据表明哪种S/V比值是最佳的。
在IMPERIAL临床研究的日本亚组中，Eluvia组共有56例患者，平均RVD为5.1±0.8mm。根据计算，S/V比值约为1.2。结果显示，Eluvia组1年一期通畅率为95.9%，2年为88.5%。这表明，当S/V比值=1.2时，可以获得不错的通畅性结果。
在2018年，有研究指出，腔内超声结果显示远段血管的管腔直径比病变段更大，且病变段的S/V比值也比远段更大(图3)。该研究结果表明，当使用病变部位的S/V比值时，当S/V≥1.2时，再狭窄风险比具有统计学意义(P=0.002)，而远端健康部位的S/V比值与再狭窄风险并没有显著相关性。
图3显示了近段、病变段和远段管腔尺寸的不一致性。
此外，即使支架和血管尺寸匹配，由于斑块的存在，病变段仍然存在COF。这解释了为什么ISR通常是随机的，而不是均匀的(见图4)。随着狭窄程度的增加，后续ISR的风险也越大。
图4.管腔并非呈现均匀的形态。
DES与BMS的比较
自DES问世以来，关于“药物释放完全后，仅剩的BMS是否发生报复性再狭窄？”的问题一直存在争议。BATTLE试验对比了DES和BMS的疗效，结果显示在随访期间，DES组一期通畅率在初始阶段领先，但随后快速下降。在1年时，两组一期通畅率相差不大(图5)。EMINENT研究对比了Eluvia和BMS的疗效，其中DES组1年的一期通畅率高于BMS组。2年结果尚未公布。然而，CAPSICUM注册研究结果显示，在3年内ISR随时间递减，似乎没有报复性ISR(图6)。
图5显示了DES与BMS一期通畅率的比较。
图6.注册研究结果显示，CAPSICUM具有显著的疗效。
与DCB+BMS相比。
专家提出，DES是带有药的BMS，那么能否用DCB+BMS来替换。以Eluvia和ZilverPTX这两款载药支架为例进行说明。这两款支架的载药方式不同，ZilverPTX的药物释放窗口期仅2个月，而Eluvia的药物释放覆盖了整个平滑肌细胞增殖期(图7)。因此，ZilverPTX不是严格意义上的药物洗脱支架，更应该是药物涂层支架，也更接近于DCB+BMS的治疗模式。IMPERIAL研究对比了Eluvia和ZilverPTX在SFA治疗中的疗效，术后1年，Eluvia组一期通畅率显著更高(92.1%vs.81.8%，P=0.0094);术后2年，Eluvia组也更高，但无统计学差异(83.0%vs.77.1%)。
图7.再次狭窄的生物学和药物释放过程。
另外，从操作模式上看，与DES相比，无论是DCB+BMS，还是BMS+DCB，都存在一定的局限性。前者在处理不稳定斑块时，可能会在DCB阶段发生远端栓塞;而后者的BMS则会影响后续DCB药物的传递效率。因此，DES确实达到了1+1>2的效果。
总结：
总的来说，在选择DES直径时，首先应该准确测量RVD。根据S/V比值不超过1.2来进行选择。如果血管直径过小，没有S/V比值≤1.2的DES可供选择，那么临床医师需要考虑“COF提高带来的风险”与“DES带来的收益”。考虑到药物传递效率，对于血栓负荷较重的病变，不建议使用DCB。而对于需要长时间药物释放的病变位置，如股浅动脉开口处病变，建议使用DES。
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